PersonaliaNaam*Voornaam*Straatnaam + Huisnummer*Postcode*Plaatsnaam*Geboortedatum*Tel. *E-mailadres*Burgerlijke status Ongehuwd Gehuwd Samenwonend GescheidenAantal kinderenLeeftijd kinderenNaam zorgverzekeraarHoe kwam u bij ons terecht? Internet Telefoongids Doorverwijzing behandelaar Mond tot mondKlachtenBeschrijf hieronder uw klachten zo kort en bondig mogelijk.Eerdere (langslepende) aandoeningenAandoeningen die bij ouders voorkomen / kwamenKlachten bij uw moederKlachten bij uw vaderOperatiesSoort operatie #1 incl. jaar / maandSoort operatie #2 incl. jaar / maandSoort operatie #3 incl. jaar / maandSoort operatie #4 incl. jaar / maandMedicatiegebruikNaam /functie medicatie #1Naam /functie medicatie #2Naam /functie medicatie #3Naam /functie medicatie #4Naam /functie medicatie #5Overig medicatiegebruikDiversenGebruikt u de pil? Ja NeeRookt u? Ja NeeGestopt sindsHeeft u grijze vullingen in uw gebit? Ja NeeHeeft u huisdieren? Ja NeeZo ja, welke?Allergieën voorKindervaccinatiesVaccinaties voor buitenlandHeeft u dagelijkse stoelgang? ja 3-5 keer per week minder dan 3 keer per weekDe samenstelling van de stoelgang is: erg vast normaal dun sterk wisselendHet plassen gaat: makkelijk moeizaam heel weinig vaker dan 1 keer per nachtVoedselHoe is uw eetlust?OntbijtLunchAvondetenTussendoortjesFruitSnoepenDrinkenHoeveel drinkt u op een dag (koffie, thee, water, sap)? minder dan 5 kopjes / glazen per dag 6-8 kopjes / glazen per dag meer dan 8 kopjes / glazen per dagHoeveel kopjes koffie per dag?Hoeveel glazen alcohol per week?Gebruikt u light producten of zoetjes?OverigeZijn er belangrijke stressfactoren?OpmerkingenSelecteer een duidelijke gezichtsfoto van uzelfToegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 512 MB.Selecteer indien van toepassing een foto van de klachtToegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 512 MB.BetalingVastenkuur Prijs: Klismazak Aantal Prijs: € 12,00 Aantal Sisal handschoen Aantal Prijs: € 5,00 Aantal Sapvastenpakket Aantal Prijs: € 25,00 Aantal Totaal € 0,00
Plaats een Reactie
Meepraten?Draag gerust bij!